Fácil assim???

''FÁCIL ASSIM???''

DICA'' guia PARA CUIDADORES DE PESSOAS COM TAB''

7.11.2011 Autor: Lesley Berk Revisores: Marcio G. Soeiro - de - Souza, Ricardo A. Moreno e Vasco V. Dias. Descrição: O transtorno bipolar consiste em episódios de humor em que o pensamento, as emoções e o comportamento de um indivíduo alteram-se visivelmente durante um período considerável, interferindo em seu cotidiano. Essa enfermidade pode comprometer não somente a vida da pessoa acometida, mas também a de sua família, seu cônjuge e seus amigos. Por isso, ter conhecimento de alguns sintomas ou episódios pode ajudar a identificar quando o paciente apresenta essa doença. Se você é um adulto que tem um relacionamento próximo a um portador do transtorno bipolar, é importante saber mais sobre a doença, para que possa ajudar o seu ente querido. Você pode obter informações práticas e confiáveis aqui, no Guia para cuidadores de pessoas com transtorno bipolar. Esta obra proporciona informações e sugestões sobre como o transtorno pode ser gerido e tratado, e alguns recursos que poderão ajudar no cuidado diário do paciente. Essas informações e sugestões são uma combinação dos últimos resultados de pesquisas realizadas, com as opiniões consensuais de painéis internacionais de cuidadores, de pessoas com transtorno bipolar, de clínicos e de pesquisadores, todos eles especialistas e com experiência nessa enfermidade. Este guia não substitui as orientações médicas. Ao contrário, oferece acesso a informações adicionais para que você, o cuidador, ou a pessoa a quem está ajudando conheça mais sobre o transtorno bipolar. Com as informações aqui contidas, você ficará mais preparado para compreender as considerações feitas pelo médico e, então, discuti-las com mais segurança.

É GENÉTICO???

Sabe-se que não há uma causa única para o transtorno bipolar do humor. As pesquisas sugerem que é freqüentemente herdado, relacionado a uma falta de estabilidade na transmissão dos impulsos dos nervos no cérebro, sendo que esse problema bioquímico torna as pessoas com distúrbio bipolar do humor mais vulneráveis às tensões emocionais, sociais e físicas. Fatores como contratempos na vida (estresse), o uso de substâncias psicoativas (por exemplo, estimulantes como cocaína e anfetaminas), a privação de sono ou outra estimulação excessiva podem levar a um desequilíbrio nos mecanismos que regulam o funcionamento do cérebro. Essa teoria de interação entre uma vulnerabilidade biologicamente determinada associada à influência de estímulos psicológicos, sociais ou físicos é semelhante a teorias propostas para a compreensão de outras condições médicas, como o diabetes e a hipertensão dentre outras. Por exemplo, na doença coronariana, a pessoa pode herdar uma tendência a ter níveis elevados de colesterol ou ter pressão alta, que gradualmente diminui a quantidade de oxigênio que chega ao coração. Além disso, uma forte tensão emocional pode contribuir para o desencadeamento de dor no peito ou de um infarto, em decorrência de uma baixa importante no aporte de oxigênio na musculatura do coração. O tratamento no caso é medicamentoso, em um primeiro momento, mas é importante que se façam mudanças no estilo de vida para reduzir o risco de que isso se repita e na tentativa de melhorar a qualidade de vida do paciente No caso do transtorno afetivo bipolar, a despeito da base biológica do transtorno e dos sintomas físicos que apresenta, sua manifestação é psicológica e comportamental, por meio de temperamentos e suas flutuações, pensamentos, percepções, linguagem, comportamentos, sentimentos e intelecto. E esses aspectos apresentam-se na interação com membros da família, amigos, colegas, no meio social mais amplo, na vida profissional dentre outros. (Goodwin e Jamison, 1990). importante ressaltar que quando se faz o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, além dos sintomas, do curso e da história da doença, devem ser levados em conta o mundo interno, o grau de sofrimento do paciente e a interpretação subjetiva que ele dá ao seu problema. Nesse sentido é que no atendimento ao paciente valorizamos a escuta e a compreensão do sentido que ele atribui ao seu sofrimento e à sua doença, dando ênfase à sua experiência subjetiva. Esquematicamente, podemos estabelecer uma ponte entre o modelo médico, para a compreensão de doenças orgânicas, tais como o diabetes, a hipertensão e o transtorno bipolar do humor. No caso do transtorno afetivo bipolar, existe uma vulnerabilidade genética que predispõe o paciente, quando submetido a estressores psicológicos, sociais ou físicos, a ter um problema no funcionamento de seus neurotransmissores. Sabe-se, também, que alterações no ciclo circadiano (sono-vigília) podem interferir no adoecer, produzindo manifestações comportamentais ou sintomas. Além de ter uma etiologia multifatorial, a doença é cíclica e recorrente, isto é, tende a se repetir ao longo da vida e cursa com episódios depressivos e/ou eufóricos (maníacos). O paciente deve ter um papel ativo no seu tratamento. Ele deve conhecer todos os aspectos de sua doença, saber identificar e reconhecer o sintoma – sinal, a duração e os mecanismos de prevenção da doença. Deve aprender a identificar o sintoma – sinal que sinaliza o início da crise, não sendo o mesmo para todos os pacientes. Por exemplo: o aumento do desejo sexual e a sensação de maior vivacidade intelectual. Muitas vezes, esse sintoma-sinal pode ser discreto e passar despercebido pelo paciente e por seus familiares. Sua identificação precoce implica a utilização de estratégias para evitar a progressão da crise, como, por exemplo, procurar o médico, voltar a tomar ou reforçar a medicação dentre outras. É necessário que se promovam mudanças no estilo de vida do paciente, para diminuir o risco de novos episódios e melhorar sua qualidade de vida. É importante ter em mente em que fase da doença o paciente se encontra, pois o tipo de intervenção em cada uma delas deve ser diferente. ABORDAGEM PSICOSSOCIAL NO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Os objetivos dos tratamentos psicossociais seriam: (1) diminuir a negação da doença; (2) aumentar a aderência ao tratamento; (3) diminuir a freqüência das crises; (4) melhorar o relacionamento com familiares; (5) restabelecer o funcionamento ocupacional e social e (6) diminuir o trauma emocional caracterizado por rejeição e estigma. Esses objetivos amplos podem ser atingidos por meio de diferentes metodologias aplicadas isoladamente ou em conjunto, sempre visando à diminuição dos sintomas e à melhora da qualidade de vida do paciente. Assim, a abordagem psicoeducacional surge da necessidade de interlocução entre profissionais, pacientes e familiares, para juntos poderem dar sentido à experiência de adoecer, modificando atitudes e trabalhando ativamente na manutenção do bem-estar. Os objetivos dessa abordagem são oferecer informações específicas sobre o transtorno aos pacientes e seus familiares, o que é a doença, o reconhecimento dos sintomas, seus vários tratamentos, a medicação e seus efeitos naturais; aumentar o compromisso com as indicações terapêuticas, diminuindo a freqüência, a duração e/ou a intensidade das crises (Miklowitz, 1997). Do ponto de vista da família, essa abordagem procura ainda ajudá-la a compreender a pessoa que adoece e trabalhar os sentimentos de culpa, raiva e impotência, determinados pelo membro que adoeceu. Alem disso, a experiência de grupo propicia espaço para compartilhar experiências comuns, amenizar o isolamento social tão comum entre essa clientela e diminuir estigmas associados à doença mental. O trabalho psicoeducacional pode ser desenvolvido individualmente ou em grupo de pacientes e/ou familiares, orientado por profissional da área de saúde (médico, psicólogo, enfermeiro dentre outros) que tenha o conhecimento da doença e seja habilitado para o repasse das informações necessárias, para o manejo de dúvidas e acolhimento dos sentimentos que vierem associados ao tema discutido. É comum, nesse tipo de trabalho, o aparecimento de sentimentos ligados à resistência do paciente em aceitar o diagnóstico e o tratamento sugerido. A família cumpre um papel primordial no tratamento desse transtorno. É ela que é capaz de identificar uma crise e deve se mobilizar para procurar assistência e tratamento, até que o paciente tenha condições de cuidar sozinho de si mesmo. Além disso, deve garantir o uso da medicação, manter uma atmosfera em casa de maior tolerância, reduzir as expectativas profissionais do paciente a níveis realistas e encorajá-lo a participar do tratamento e de atividades pouco estressantes....... A análise dos resultados preliminares sugere que tratamentos psicológicos associados a tratamento medicamentoso trazem benefícios aos pacientes e familiares na aceitação e no manejo da doença. As intervenções psicológicas apresentam algumas diferenças fundamentais da convencional. São necessárias técnicas mais rápidas, diretivas e de curta duração, focalizando não só o paciente, mas também o suporte social. A partir dessa experiência, constatamos a possibilidade e a importância da inserção do trabalho psicológico em pacientes com doença afetiva dentro de instituição pública, como uma forma de otimizar o tratamento, assim como atender a um maior número de pessoas. É necessária uma revisão teórica e metodológica desse tipo de tratamento com grupos, para que se possa aprimorar nosso modelo de intervenção, a fim de que seja coerente e adequado a nossa realidade. Fonte: KEILA, Sílvia Belk. Aspectos psicológicos do transtorno afetivo bipolar. Disponível em http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/r266/art297.html

PRINICIPAIS COMORBIDADES EM PACIENTES COM TBH

Transtornos de ansiedade Convém insistir que comorbidade diz respeito à coocorrência de entidades clínicas no mesmo indivíduo, ou seja, não existe comorbidade de sintomas. Isso é particularmente importante quando se trata de manifestações de ansiedade porque alguns pacientes com TBH, notadamente aqueles em mania ou estado misto, apresentam sintomas ansiosos proeminentes. Parece até que esse alto nível de ansiedade está relacionado com pior prognóstico (Freeman et al., 2002), mas nem por isso pode-se dizer que eles tenham uma comorbidade. As verdadeiras comorbidades entre TBH e os transtornos de ansiedade são mostradas na tabela 1 – qualquer combinação entre as fases do transtorno bipolar com as dos transtornos de ansiedade é possível. Transtorno de pânico A comorbidade de TBH e transtorno de pânico (TP) é muito comum, tanto em estudos populacionais quanto em amostras clínicas (Freeman et al., 2002). Segundo o NCS, aproximadamente um terço dos pacientes com TBH tipo I preencheram critérios para TP. Sugere-se até a possibilidade de que os pacientes com essa comorbidade formem um subgrupo distinto de TBH (Doughty et al., 2004).Transtorno obsessivo-compulsivoOs resultados do Estudo Epidemiológico por Área de Captação (Epidemiologic Catchment Area Study – ECA) revelam a alta prevalência da comorbidade TBH com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), da ordem de 21% (lifetime; Chen e Dilsaver, 1995). Em amostras clínicas esse índice pode ser até maior (Freeman et al., 2002). Esses pacientes, em comparação com os que têm somente TOC, apresentam início dos sintomas obsessivos mais gradual, com intensidade variando na dependência das oscilações de humor, maior freqüência de episódios depressivos, mais obsessões de conteúdo sexual ou religioso e menos rituais de verificação (Perugi et al., 1999). Transtorno de ansiedade social Embora não tão bem estudada como a comorbidade com TP e com TOC, sabe-se que a co-ocorrência de TBH e transtorno de ansiedade social (TAS) também é comum. De acordo com o NCS, aproximadamente 45% dos pacientes com TBH tipo I apresentavam também TAS (lifetime). Em geral as manifestações de TAS precedem o aparecimento dos sintomas do TBH e diminuem ou mesmo desaparecem durante as fases de excitação (hipomania ou mania) (Perugi et al., 1999). Transtorno de estresse pós-traumático Os dados do NCS revelam que a prevalência de TBH e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) comórbido é da ordem de 39% (lifetime). A presença do TEPT provavelmente tem impacto negativo no curso e no prognóstico do TBH, visto que se trata de quadro de difícil tratamento e está freqüentemente associado com abuso de substâncias. Transtorno de ansiedade generalizada Diferentemente do observado em outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é mais comum em associação com depressão do que com TBH (Perugi et al., 1999). Mais recentemente, McElroy e colaboradores (2001) estudaram as prevalências dos transtornos de ansiedade numa série de 288 pacientes com TBH, confirmando sua alta freqüência . Transtornos de personalidade É bastante difícil o diagnóstico de transtorno de personalidade comórbido com TBH, particularmente durante as fases de depressão ou de hipomania/mania. Por outro lado, sua identificação tem importantes implicações em termos de prognóstico. Assim sendo, recomenda-se que essa dúvida seja esclarecida quando o TBH estiver controlado, se possível contando com informações de familiares (Hilty et al., 1999). Os transtornos de personalidade mais comumente encontrados em comorbidade com o TAB são os do cluster B, principalmente os transtornos borderline e histriônico. Nesses pacientes e em outros com traços de personalidade mal adaptativa, a avaliação dos sintomas de TBH é difícil e, não raramente, seus sintomas podem ser subestimados (Soares et al. 2002). Transtornos alimentares Caracterizados primordialmente por distorção na percepção da imagem corporal, os transtornos alimentares – anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica – estão associados a graves alterações no comportamento alimentar. Sua comorbidade com TBH também é bastante comum, principalmente nas formas mais “leves” deste quadro, como os bipolares do tipo II. McElroy et al. (2001), por exemplo, mostraram prevalência de 6% de transtorno alimentar em indivíduos com TBH. Bipolares do tipo II apresentavam maior risco de transtorno alimentar concomitante quando comparados aos do tipo I (12% e 5%, respectivamente), não havendo, no entanto, diferença na prevalência do tipo de transtorno alimentar (anorexia ou bulimia) entre os tipos I e II.Em pacientes com bulimia nervosa, alterações de humor são freqüentemente descritas antes e depois de episódios de compulsão alimentar e comportamentos purgativos (Simpson et al., 1992). Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Observa-se, nestes últimos anos, um crescente e intenso debate sobre a relação entre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e TBH. Alguns propõem que possa estar havendo superestimação do diagnóstico de TDAH quando muitos destes pacientes seriam, na verdade, bipolares. É difícil a distinção entre TBH e TDAH, pois sintomas como hiperatividade, distratibilidade e logorréia fazem parte do quadro clínico de ambos. Como as abordagens terapêuticas de TDAH e TBH são diferentes, essa confusão pode ter implicações muito sérias. Ainda assim, há a possibilidade de haver co-ocorrência destes dois transtornos num mesmo paciente, conforme descrito por muitos autores (Soares et al. 2002). OUTRAS DOENÇAS Hipotireoidismo Como bem mostram Soares et al. (2002), a presença de hipotireoidismo (clínico ou subclínico) em pacientes com TBH se deve, em muitos casos, à ação do lítio ou da carbamazepina sobre a função tireoidiana. A observação de que a carbamazepina também pode desencadear hipotireoidismo é relevante, pois muitos psiquiatras desconsideram esta possibilidade e substituem o lítio pela carbamazepina em pacientes com TBH que desenvolvem hipotireoidismo após o uso do lítio.O hipotireoidismo se relaciona com menor resposta ao tratamento medicamentoso e parece predispor ciclagem rápida em mulheres com TBH (Arnold, 2003). Nesses casos, faz-se necessário o acompanhamento conjunto com endocrinologista. Migrânea Esta síndrome constituída por cefaléias periódicas, muitas vezes unilaterais, acompanhadas de náusea, vômito e perturbações sensoriais, ocorre com freqüência seis vezes maior do que o esperado pelo acaso (Arnold, 2003). O valproato de sódio pode ser uma opção nos pacientes com TBH e migrânea, visto que se mostrou eficaz no tratamento dos episódios de cefaléias. Obesidade A obesidade é fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2, doença coronariana, hipertensão arterial e doenças cerebrovasculares. Daí a importância de identificá-la, tratá-la e, idealmente, preveni-la em pacientes com TBH. Da mesma forma que o hipotireoidismo, o sobrepeso e a obesidade são em geral conseqüências de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento do TBH, notadamente do uso continuado de antidepressivos, antipsicóticos ou lítio. As mulheres são mais suscetíveis a esse efeito colateral (Arnold, 2003). Por outro lado, uma revisão sistemática muito recente (McElroy et al., 2004) sugere enfaticamente que a coocorrência de TBH e obesidade é maior do que a esperada em função de fatores iatrogênicos e do acaso. Diabetes Alterações no metabolismo da glicose têm sido associadas aos transtornos afetivos, tanto uni quanto bipolares. Cassidy et al. (1999) inclusive sugerem que episódios maníacos poderiam predispor o aparecimento de diabetes melito. A importância dessa observação reside no fato de que a detecção precoce e a intervenção terapêutica do diabetes pode minimizar o risco de aparecimento de doença vascular cerebral que, por sua vez, está associada à piora do transtorno bipolar. Além disso, medicações psicotrópicas podem aumentar o risco de desenvolvimento de diabetes, tanto direta quanto indiretamente. Fonte: SANCHES ET AL.Revista de Psiquiatria Clínica. disponível em : http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/71.html

IMPACTO DA COMORBIDADE NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TBH

Diagnóstico O diagnóstico de um transtorno psiquiátrico já é difícil em muitas ocasiões. O que dizer então do diagnóstico de uma comorbidade? Além disso, não é tarefa isenta de riscos. O primeiro deles diz respeito a se fazer um segundo diagnóstico quando, na verdade, o que o paciente apresenta não é outro transtorno e sim manifestações do próprio TBH que mimetizam outro quadro. Nunca é demais lembrar que não existem comorbidades de sintomas, mas sim de doenças ou transtornos. O segundo risco envolve o não- reconhecimento de um segundo (ou terceiro) transtorno que o paciente apresente concomitantemente com o TBH. Em outras palavras, uma coisa é o diagnóstico diferencial (Esse paciente tem TBH ou outro transtorno?) e outra são os diagnósticos associados, as comorbidades (Esse paciente tem TBH e que outros transtornos?). Como sempre, quem paga o preço por um engano do médico assistente é o paciente. E esse preço pode ser elevado. A não-identificação de uma comorbidade implicará resposta parcial ao tratamento (na melhor das hipóteses) com conseqüente maior morbidade e maior chance de complicações. Em contrapartida, a confusão de manifestações de TBH com sintomas de outros transtornos psiquiátricos poderá resultar em excessos terapêuticos.Em vista do que foi apresentado, é obrigatório, quando se faz o diagnóstico de TBH, que se investigue a presença de transtornos de ansiedade. A suspeita dessa comorbidade deve ser ainda maior nos pacientes que não estejam respondendo satisfatoriamente ao tratamento e/ou tenham problemas relacionados com abuso de álcool ou drogas, visto que essa é a complicação mais comum nesses casos (Kessler et al., 1997). Tratamento De modo geral, o tratamento dos casos de comorbidade é mais trabalhoso, exige conhecimento mais aprofundado de psicofarmacologia, com resultados muitas vezes frustrantes. A adesão dos pacientes é menor, sua resposta ao tratamento não é tão boa e, conseqüentemente, a remissão é mais difícil de ser atingida.O princípio geral do tratamento de qualquer paciente com transtorno bipolar, com ou sem comorbidade, está baseado no uso dos estabilizadores do humor. Isso implica risco de interações com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos, necessários em várias situações. As variadas modalidades psicoterapêuticas, bem como grupos de apoio e de auto-ajuda, também podem contribuir de modo significativo na melhoria da qualidade de vida desses pacientes, porém não dispensam a necessidade do uso dos medicamentos.Todos os componentes de uma comorbidade devem ser alvo de tratamento. Mesmo que seja possível estabelecer seqüência cronológica para seu aparecimento, por exemplo, que num determinado paciente o transtorno de ansiedade social tenha precedido o surgimento do TBH e que ambos foram agravados por abuso de álcool, não é correto imaginar que, resolvendo o que apareceu primeiro, o resto melhore naturalmente. Transtornos de ansiedade Os antidepressivos, principalmente os de ação serotonérgica, são medicamentos de primeira linha no tratamento dos transtornos de ansiedade. O seu uso em pacientes com TBH entretanto, é mais complicado e exige maiores cuidados por pelo menos duas razões. Em primeiro lugar, pelo risco de indução de mania, de estado misto ou de ciclagem rápida. Mania (ou hipomania) relacionada ao uso de antidepressivos já foi relatada no curso do tratamento de todos os transtornos de ansiedade (Freeman et al., 2002). O segundo complicador é o risco de interação farmacocinética ou farmacodinâmica com os estabilizadores de humor (EH), base do tratamento farmacológico dos pacientes com TBH. Essa possibilidade de interação medicamentosa exige conhecimento psicofarmacológico aprofundado e mais atenção por parte do médico assistente.No sentido inverso, alguns efeitos colaterais dos antipsicóticos, muitas vezes necessários no controle dos sintomas do TBH, podem agravar o quadro clínico dos transtornos de ansiedade (Perugi et al., 1999).Os benzodiazepínicos ainda são muito utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade, embora cada vez mais como sintomáticos e coadjuvantes e não em monoterapia. São medicamentos seguros e bem tolerados mesmo quando usados em associação com antidepressivos, estabilizadores do humor e antipsicóticos. O alprazolam, o mais estudado deles no tratamento do TP, é também o mais problemático em pacientes com TBH pelo risco de desencadeamento de sintomas de hipomania (Freeman et al., 2002). O lorazepam se mostrou útil no tratamento de quadros de catatonia e agitação psicomotora e o clonazepam possui eficácia documentada em pacientes com TAS e TP.O tratamento farmacológico do paciente com TBH e transtorno de ansiedade quase sempre envolve a utilização de um EH. Acredita-se mesmo que a administração de antidepressivo antes do controle das oscilações de humor pode exacerbar os sintomas do transtorno de ansiedade. Não há evidências consistentes de que algum EH tenha efeito terapêutico específico nos transtornos de ansiedade, com a possível exceção de lítio para atenuação da impulsividade do TEPT. Também não há estudos comparando a eficácia dos EH em pacientes com TBH e os diferentes tipos de transtornos de ansiedade. Por isso, não é possível fazer recomendações sobre qual seria o melhor EH com base no transtorno de ansiedade comórbido (Freeman et al., 2002). Começam a surgir evidências, entretanto, de que nos pacientes com TBH e transtornos de ansiedade a resposta ao tratamento de manutenção com anticonvulsivantes é pior (Henry et al. 2003). A sugestão de que a gabapentina poderia ser útil em pacientes com TBH e TAS ou TP comórbidos ainda precisa ser melhor investigada.Algumas vezes, o EH é utilizado como profilático quando há indicação de antidepressivo. Nessas circunstâncias, mesmo quando o TBH está bem controlado, a introdução de um antidepressivo deve ser feita com cautela e com monitorização de sinais/sintomas de hipomania ou estado misto. Os benzodiazepínicos, com exceção feita ao alprazolam, e algumas formas de psicoterapia são alternativas aos antidepressivos em pacientes com TBH e TP, TOC ou TAS comórbidos. A terapêutica farmacológica do TEPT, apesar de muito estudada nos últimos tempos, ainda não está bem definida. Problemas metodológicos (poucos estudos controlados, comorbidades freqüentes, maior parte dos estudos de curta duração – em transtorno com resposta terapêutica lenta – e parâmetros de melhora subjetivos) bem como as características do quadro (cujos componentes envolvem diferentes sistemas neurobiológicos) explicam esse fato. O lítio, a carbamazepina e o divalproato de sódio, entretanto, mostram-se promissores com base em relatos de caso e ensaios abertos. Seriam eles, então, os mais indicados em casos de comorbidade TBH-TEPT. O lítio parece ser a melhor opção nos casos com TBH clássico, que apresentem mania eufórica.A comorbidade com TOC, mais comumente encontrada em pacientes com episódios mistos do que em indivíduos com mania pura, apresenta um tratamento medicamentoso bastante complexo, com resultados nem sempre satisfatórios. Há evidências de eficácia dos estabilizadores do humor no TOC, contudo fundamentadas principalmente em relatos de casos isolados, ainda necessitando de estudos controlados (Soares et al. 2002).Os antipsicóticos típicos e atípicos podem ajudar tanto no controle de pacientes com TOC quanto daqueles em fase de mania. Sugere-se, inclusive, que a olanzapina possa ser utilizada como estabilizador do humor. Dessa forma, estas medicações devem ser consideradas em pacientes com TOC e TBH, levandose em conta, porém, o risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas (Freeman et al., 2002). Transtorno de personalidade Com relação ao tratamento do transtorno borderline, a literatura tem mostrado resultados nada satisfatórios com antipsicóticos típicos e atípicos, anticonvulsivantes e antidepressivos. No entanto, alguns estudos mostram benefícios com o valproato de sódio e a lamotrigina. A vantagem da lamotrigina parece estar no fato de ela ser efetiva tanto na dimensão afetiva, quanto na dimensão não-afetiva dos sintomas presentes no transtorno borderline (Preston et al. 2004), mas essa impressão precisa ser melhor investigada. Transtornos alimentares Agentes usualmente empregados no tratamento do TBH também podem ser úteis no tratamento de sintomas dos TA e vice-versa. O uso de antidepressivos, por exemplo, é eficaz no controle de algumas manifestações dos TA, tais como episódios de compulsão alimentar e de vômitos auto-induzidos (Bacaltchuk e Hay, 2003). Mais uma vez, então, é válida a regra de se associar EH como profiláticos de indução de mania, de estado misto e de ciclagem rápida, ocorrências que dificultariam enormemente o manejo clínico do paciente. Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade O tratamento de pacientes com TBH e TDAH apresenta certas peculiaridades. O uso de estimulantes, primeira opção em crianças com TDAH, como também o de antidepressivos tricíclicos podem piorar o quadro do TBH. Inversamente, o carbonato de lítio, primeira opção em bipolar, não tem efeito terapêutico em TDAH. Segundo Hilty et al. (1999), a prioridade deve ser sempre a estabilização completa do humor, para então se proceder à terapêutica específica do TDAH. Obesidade Cada vez mais se acredita que a melhor forma de se lidar com esse problema é a orientação terapêutica precoce, pró-ativa, muitas vezes lançando mão de acompanhamento com nutricionista. Faz sentido pensar que EH que facilitem emagrecimento, como, por exemplo, o topiramato, fossem mais indicados nos casos de comorbidade de TBH com obesidade, bem como também que a sibutramina fosse segura e pudesse ser utilizada nesses casos, mas são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia e segurança. RECOMENDAÇÕES A comorbidade em pacientes com TBH, muito mais regra que exceção, é um fato e não um artefato devido a questões metodológicas dos estudos epidemiológicos como se chegou a pensar. Trata-se de fenômeno clínico dos mais relevantes com implicações em termos de diagnóstico, manejo clínico e prognóstico. Recomenda-se que sempre se mantenha presente sua possibilidade, para que seja possível sua identificação precoce em pacientes com TBH. Esse cuidado é particularmente indicado nos casos de resposta insatisfatória ao tratamento ou naqueles com apresentação mais complexa, quando então a anamnese detalhada deve ser complementada por informações dadas pelos familiares.O tratamento do paciente bipolar com comorbidade quase sempre envolve a utilização de um estabilizador do humor, quer seja como medicação primária ou como profilático quando se faz necessário o uso de antidepressivos – em pacientes com TP, TOC, TAS ou transtornos alimentares. Com base nos dados de literatura não é possível dizer que um estabilizador de humor seja melhor que outro em pacientes com transtorno bipolar em comorbidade com outros transtornos.Os benzodiazepínicos podem ser úteis como coadjuvantes na farmacoterapia desses pacientes, bem como também o emprego de técnicas de psicoterapia cognitiva e a grupoterapia. Fonte: SANCHES e tal. Revista de Psiquiatria Clínica. Disponível em :http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/71.html

Estudos realizados

Vários estudos retrospectivos por meio de exame de prontuários foram conduzidos, sugerindo a eficácia do lítio, da risperidona e do divalproato de sódio no controle de sintomas maníacos em crianças e adolescentes com THB. Todos utilizaram uma metodologia de estimar, a partir de análise de prontuários,escores basais e na última consulta, ou durante o tratamento na CGI. Por exemplo, Davanzo et al. (2003) avaliaram prontuários de 44 pré-adolescentes com diagnóstico clínico de THB durante a hospitalização. Compararam a melhora clínica entre os pacientes que receberam lítio, divalproato de sódio e carbamazepina por meio da ANOVA para medidas repetidas, tomando como base escores na CGI para cada consulta que eram estimados por quatro clínicos com avaliação de confiabilidade interentrevistadores. Esses clínicos avaliaram independentemente os prontuários sem saber qual medicação havia sido prescrita e o escore médio deles para cada consulta era considerado na análise. A partir da segunda semana, uma redução significativamente maior ocorreu nos grupos recebendo lítio e divalproato de sódio do que naquele que recebeu carbamazepina. Além de todos os vieses associados a estudos retrospectivos, boa parte dos pacientes nesses estudos recebeu várias outras medicações concomitantemente e a avaliação do diagnóstico foi baseada apenas na impressão clínica do médico assistente.A maioria das crianças e adolescentes com THB não responde apenas a uma medicação, sendo necessário o uso de polifarmacoterapia. Assim, em revisão retrospectiva de prontuários na unidade de psicofarmacologia da infância e adolescência do HCPA, apenas 22% dos pacientes em monoterapia, seja com estabilizadores do humor ou antipsicóticos, atingiram uma redução = 50% da sintomatologia (Tramontina et al., 2003). Em um estudo aberto de seguimento por quatro meses, Kowatch et al. (2003) reavaliaram 35 pacientes que haviam finalizado seu estudo aberto de seis semanas com carbamazepina, divalproato de sódio ou lítio (Kowatch et al., 2000 – ver acima). Quinze pacientes (42%) puderam ser mantidos durante a fase de seguimento em monoterapia. A taxa de resposta ao final da fase de seguimento nesse grupo foi de 94%. Entretanto, 20 pacientes (58%) tiveram de ser mantidos em polifarmacoterapia durante o seguimento. Para esses, a taxa de resposta foi de 80%. As combinações mais freqüentes foram: dois estabilizadores do humor + estimulante, dois estabilizadores do humor + antipsicótico, ou dois estabilizadores do humor + antidepressivo. Bhangoo et al. (2003) avaliaram, por triagem telefônica, famílias de crianças e adolescentes que haviam recebido o diagnóstico de THB pelos seus psiquiatras e que estavam procurando informações para se engajar em pesquisa do National Institute of Mental Health dos EUA sobre o assunto. O número médio de medicações em uso corrente foi de 3,4, sendo os estabilizadores do humor mais utilizados o divalproato de sódio e o lítio.Num estudo de seis semanas controlado, em paralelo, randomizado e duplo-cego, DelBello et al. (2003) avaliaram a eficácia do divalproato de sódio em associação com quetiapina contra divalproato de sódio em associação com placebo em 30 adolescentes hospitalizados com THB do tipo I, que estavam num episódio corrente maníaco ou misto. A medida primária de eficácia foi a variação do escore na YMRS entre a linha basal e o momento final do estudo. Ambos os grupos apresentaram reduções significativas nos escores da YMRS entre a linha basal e a final; entretanto, a redução foi significativamente maior no grupo que recebeu divalproato de sódio em associação com quetiapina. Definindo resposta como uma redução = 50% dos escores na YMRS, significativamente mais pacientes no grupo do divalproato de sódio + quetiapina (87%) atingiram ou ultrapassaram esse limiar do que pacientes no grupo do divalproato de sódio + placebo (53%). Os eventos adversos foram considerados na faixa de leve a moderado em ambos os grupos pelos pacientes e suas famílias. Os eventos adversos mais comuns foram: sedação, náusea, cefaléia e irritação gastrointestinal. Apenas sedação foi significativamente mais freqüente no grupo do divalproato de sódio + quetiapina. Além da falta de um braço somente com placebo, outra limitação importante desse estudo foi a retirada inicial dos pacientes não-respondedores ao divalproato de sódio. DISPONÍVEL EM : http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/117.html

Conhecendo os sintomas 2

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DA DOENÇA BIPOLAR? (Definem-se os que caracterizam cada tipo de crise) MANIA O principal sintoma de «MANIA» é um estado de humor elevado e expansivo, eufórico ou irritável. Nas fases iniciais da crise a pessoa pode sentir-se mais alegre, sociável, activa, faladora, auto-confiante, inteligente e criativa. Com a elevação progressiva do humor e a aceleração psíquica podem surgir alguns ou todos os seguintes sintomas: Irritabilidade extrema; a pessoa torna-se exigente e zanga-se quando os outros não acatam os seus desejos e vontades; Alterações emocionais súbitas e imprevisíveis, os pensamentos aceleram-se, a fala é muito rápida, com mudanças frequentes de assunto; Reacção excessiva a estímulos, interpretação errada de acontecimentos, irritação com pequenas coisas, levando a mal comentários banais; Aumento de interesse em diversas actividades, despesas excessivas, dívidas e ofertas exageradas; Grandiosidade, aumento do amor próprio. A pessoa, pode sentir-se melhor e mais poderosa do que toda gente; Energia excessiva, possibilitando uma hiperactividade ininterrupta; Diminuição da necessidade de dormir; Aumento da vontade sexual, comportamento desinibido com escolhas inadequadas; Incapacidade em reconhecer a doença, tendência a recusar o tratamento e a culpar os outros pelo que corre mal; Perda da noção da realidade, ideias estranhas (delírios) e «vozes»; Abuso de álcool e de substâncias. DEPRESSÃO O principal sintoma é um estado de humor de tristeza e desespero. Em função da gravidade da depressão, podem sentir-se alguns ou muitos dos seguintes sintomas: Preocupação com fracassos ou incapacidades e perda da auto-estima. Pode ficar-se obcecado com pensamentos negativos, sem conseguir afastá-los; Sentimentos de inutilidade, desespero e culpa excessiva; Pensamento lento, esquecimentos, dificuldade de concentração e em tomar decisões; Perda de interesse pelo trabalho, pelos hobbies e pelas pessoas, incluindo os familiares e amigos; Preocupação excessiva com queixas físicas, como por exemplo a obstipação; Agitação, inquietação, sem conseguir estar sossegado ou perda de energia, cansaço, inacção total; Alterações do apetite e do peso; Alterações do sono: insónia ou sono a mais; Diminuição do desejo sexual; Choro fácil ou vontade de chorar sem ser capaz; Ideias de morte e de suicídio; tentativas de suicídio; Uso excessivo de bebidas alcoólicas ou de outras substancias; Perda da noção de realidade, ideias estranhas (delírios) e «vozes» com conteúdo negativo e depreciativo; Por vezes o/a doente tem, durante a mesma crise, sintomas de depressão e de «mania», o que corresponde às crises MISTAS. Fonte: Trecho tirado do site A.D.E.B.

Conhecendo um pouco mais: 1/sintomas

O Distúrbio Bipolar, também conhecido como depressão maníaca, envolve mudanças dramáticas de humor. Mais do que sentir bem ou mal, os ciclos do distúrbio bipolar duram dias, semanas, e às vezes meses. Ao contrário das mudanças normais de humor, o distúrbio bipolar é muito mais intenso e disruptivo no funcionamento diário, afectando a energia, os níveis de actividade, julgamentos e comportamentos. Durante um episódio maníaco, o individuo pode sentir-se impulsionado a deixar o seu emprego, levantar grandes quantidades de dinheiro, ou sentir-se descansado depois de duas horas de sono. Durante um episódio depressivo, o individuo tende a acordar com um sentimento de impotência e falta de esperança. O transtorno bipolar é mais comum do que se pensa, afectando três adultos em cada 100, de acordo com os especialistas. As suas causas ainda não são completamente compreendidas, mas a doença bipolar é frequentemente herança genética. O primeiro episódio maníaco ou depressivo ocorre na adolescência ou nos primeiros anos da vida adulta. Perceber o Transtorno Bipolar – Sinais, Sintomas e Causas de Depressão Maníaca Todos nós temos os nossos altos e baixos, os nossos dias bons e dias maus, mas quando se sofre de transtorno bipolar, estas variações são muito mais acentuadas. Os altos e baixos extremos de transtorno bipolar podem afectar actividades diárias e danificar relações. E, apesar de poder ser tratada, muitas pessoas não reconhecem os sinais de alarme. Visto que a desordem bipolar tende a piorar quando não é tratada, é importante aprender mais acerca dos sintomas. Reconhecer o problema é o primeiro passo para controlar a desordem. Sinais e sintomas de transtorno bipolar A hipomania é um pouco menos acentuada que a mania. Pessoas num estado hipomaníaco sentem-se eufóricas, enérgicas e produtivas, mas os seus sintomas são mais moderados do que os sintomas de mania, não impedindo a rotina normal do dia-a-dia. Para alguns, a fase hipomaníaca pode parecer apenas uma fase de extremo bom-humor. Contudo, a hipomania quase sempre é precedida de um estado maníaco ou de um estado depressivo. Sinais e Sintomas de Depressão Bipolar A fase depressiva do transtorno bipolar é muito similar a uma depressão comum. Contudo, existem algumas diferenças: A depressão bipolar tende a reflectir-se em sintomas de cansaço e falta de energia. Indivíduos na fase depressiva tendem a falar com voz arrastada e a dormir muito. Também sofrem o risco de ter depressão psicótica, uma condição na qual perdem o contacto com a realidade. Sinais comuns de Depressão Bipolar incluem: Sentimento de impotência; Tristeza ou vazio; Perda de interesse por actividades; Fadiga ou falta de energia; Lentidão mental e física; Mudanças de apetite e de peso; Dormir demasiado ou muito pouco; Dificuldades de concentração e de memorização; Sentimentos de culpa; Pensamentos acerca da morte ou suicídio. Sinais e sintomas de um episódio misto Um episódio misto de transtorno bipolar conjuga sintomas de mania e de depressão. Os sinais mais comuns são: Agitação; Irritabilidade; Insónia; Mudança de apetite; Perda de contacto com a realidade; Tendências suicidas. Esta combinação de elevada energia e humor negativo aumenta o risco de suicídio. Sintomas de transtorno bipolar em Crianças e Adolescentes Ao contrário dos adultos com transtorno bipolar, cujos episódios tendem a ser mais fáceis de definir, as crianças e adolescentes com esta doença experienciam muitas vezes mudanças bruscas entre depressão e mania, por vezes mais do que uma vez durante o dia. Crianças na fase maníaca da desordem tendem a ser mais irritáveis e a ter comportamentos destrutivos. Nas idades mais jovens, também são frequentes sintomas mistos. Se a doença só se desenvolver no final da adolescência, estes indivíduos tendem a ter sintomas e episódios típicos de transtorno bipolar em adultos.

Conhecendo a doença!!

Como categorizado pelo DSM-IV e pelo CID-10, o distúrbio bipolar é uma forma de transtorno de humor caracterizado pela variação extrema do humor entre uma fase maníaca ouhipomaníaca^[1], que são estágios diferentes pela gradação dos seus sintomas, hiperatividadefísica e mental, e uma fase de depressão, inibição, lentidão para conceber e realizar ideias, eansiedade ou tristeza. Juntos estes sintomas são comumente conhecidos como depressão maníaca^[2].

Bipolaridade não é considerado loucura, e portanto não dá o status de alienação mental. Ainda assim, nas fases agudas da doença, depressão ou hipomania, o doente não apresenta as qualificações necessárias que lhe atribuam plenos poderes das suas faculdades mentais.

O transtorno bipolar foi descrito por Emil Kraepelin nos primórdios da história da psicopatologiae da psicanálise, enfatizando nesta época os estados maníacos e psicóticos. Hoje em dia existem uma série de medicamentos denominados estabilizadores do humor e antipsicóticos que trazem grandes melhoras às pessoas acometidas, podendo ter, na maioria das vezes, bom curso e prognóstico. Existem indicativos de fatores genéticos, e o estresse é o principal desencadeante, podendo ocorrer em qualquer faixa etária, mas a média de aparecimento é por volta dos trinta anos. As pessoas alternam ciclos mais ou menos graves de depressão e humor exaltado (mania ou hipomania). Podem existir ou não características psicóticas, dependendo da intensidade do distúrbio, tratamento e evolução.

Muitas pessoas possuem o transtorno sem ter um diagnóstico elaborado, muito tempo se passa até que se ultrapasse todos os tabus e que se venha a procurar tratamento com um profissional competente, ou seja, o psiquiatra, e também o psicólogo. Normalmente são anos, às vezes décadas. As crises no início são espaçadas, e quase não se percebe a diferença dos sintomas para os traços de personalidade do indivíduo, ou mesmo episódios isolados de tristeza, ou de muita alegria, competência nos trabalhos ou estudos, sensualidade, ou um certo descuido com a vida financeira. Por milhares de vezes esse diagnóstico nunca chega a ser dado, e o não-paciente, passa uma vida inteira entre altos e baixos, podendo por fim a sua própria vida, numa total solidão de vivências exacerbadas. Estima-se que 1 em cada 4 casos sejam diagnosticados.