PRINICIPAIS COMORBIDADES EM PACIENTES COM TBH

Transtornos de ansiedade Convém insistir que comorbidade diz respeito à coocorrência de entidades clínicas no mesmo indivíduo, ou seja, não existe comorbidade de sintomas. Isso é particularmente importante quando se trata de manifestações de ansiedade porque alguns pacientes com TBH, notadamente aqueles em mania ou estado misto, apresentam sintomas ansiosos proeminentes. Parece até que esse alto nível de ansiedade está relacionado com pior prognóstico (Freeman et al., 2002), mas nem por isso pode-se dizer que eles tenham uma comorbidade. As verdadeiras comorbidades entre TBH e os transtornos de ansiedade são mostradas na tabela 1 – qualquer combinação entre as fases do transtorno bipolar com as dos transtornos de ansiedade é possível. Transtorno de pânico A comorbidade de TBH e transtorno de pânico (TP) é muito comum, tanto em estudos populacionais quanto em amostras clínicas (Freeman et al., 2002). Segundo o NCS, aproximadamente um terço dos pacientes com TBH tipo I preencheram critérios para TP. Sugere-se até a possibilidade de que os pacientes com essa comorbidade formem um subgrupo distinto de TBH (Doughty et al., 2004).Transtorno obsessivo-compulsivoOs resultados do Estudo Epidemiológico por Área de Captação (Epidemiologic Catchment Area Study – ECA) revelam a alta prevalência da comorbidade TBH com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), da ordem de 21% (lifetime; Chen e Dilsaver, 1995). Em amostras clínicas esse índice pode ser até maior (Freeman et al., 2002). Esses pacientes, em comparação com os que têm somente TOC, apresentam início dos sintomas obsessivos mais gradual, com intensidade variando na dependência das oscilações de humor, maior freqüência de episódios depressivos, mais obsessões de conteúdo sexual ou religioso e menos rituais de verificação (Perugi et al., 1999). Transtorno de ansiedade social Embora não tão bem estudada como a comorbidade com TP e com TOC, sabe-se que a co-ocorrência de TBH e transtorno de ansiedade social (TAS) também é comum. De acordo com o NCS, aproximadamente 45% dos pacientes com TBH tipo I apresentavam também TAS (lifetime). Em geral as manifestações de TAS precedem o aparecimento dos sintomas do TBH e diminuem ou mesmo desaparecem durante as fases de excitação (hipomania ou mania) (Perugi et al., 1999). Transtorno de estresse pós-traumático Os dados do NCS revelam que a prevalência de TBH e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) comórbido é da ordem de 39% (lifetime). A presença do TEPT provavelmente tem impacto negativo no curso e no prognóstico do TBH, visto que se trata de quadro de difícil tratamento e está freqüentemente associado com abuso de substâncias. Transtorno de ansiedade generalizada Diferentemente do observado em outros transtornos de ansiedade, o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é mais comum em associação com depressão do que com TBH (Perugi et al., 1999). Mais recentemente, McElroy e colaboradores (2001) estudaram as prevalências dos transtornos de ansiedade numa série de 288 pacientes com TBH, confirmando sua alta freqüência . Transtornos de personalidade É bastante difícil o diagnóstico de transtorno de personalidade comórbido com TBH, particularmente durante as fases de depressão ou de hipomania/mania. Por outro lado, sua identificação tem importantes implicações em termos de prognóstico. Assim sendo, recomenda-se que essa dúvida seja esclarecida quando o TBH estiver controlado, se possível contando com informações de familiares (Hilty et al., 1999). Os transtornos de personalidade mais comumente encontrados em comorbidade com o TAB são os do cluster B, principalmente os transtornos borderline e histriônico. Nesses pacientes e em outros com traços de personalidade mal adaptativa, a avaliação dos sintomas de TBH é difícil e, não raramente, seus sintomas podem ser subestimados (Soares et al. 2002). Transtornos alimentares Caracterizados primordialmente por distorção na percepção da imagem corporal, os transtornos alimentares – anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica – estão associados a graves alterações no comportamento alimentar. Sua comorbidade com TBH também é bastante comum, principalmente nas formas mais “leves” deste quadro, como os bipolares do tipo II. McElroy et al. (2001), por exemplo, mostraram prevalência de 6% de transtorno alimentar em indivíduos com TBH. Bipolares do tipo II apresentavam maior risco de transtorno alimentar concomitante quando comparados aos do tipo I (12% e 5%, respectivamente), não havendo, no entanto, diferença na prevalência do tipo de transtorno alimentar (anorexia ou bulimia) entre os tipos I e II.Em pacientes com bulimia nervosa, alterações de humor são freqüentemente descritas antes e depois de episódios de compulsão alimentar e comportamentos purgativos (Simpson et al., 1992). Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade Observa-se, nestes últimos anos, um crescente e intenso debate sobre a relação entre o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e TBH. Alguns propõem que possa estar havendo superestimação do diagnóstico de TDAH quando muitos destes pacientes seriam, na verdade, bipolares. É difícil a distinção entre TBH e TDAH, pois sintomas como hiperatividade, distratibilidade e logorréia fazem parte do quadro clínico de ambos. Como as abordagens terapêuticas de TDAH e TBH são diferentes, essa confusão pode ter implicações muito sérias. Ainda assim, há a possibilidade de haver co-ocorrência destes dois transtornos num mesmo paciente, conforme descrito por muitos autores (Soares et al. 2002). OUTRAS DOENÇAS Hipotireoidismo Como bem mostram Soares et al. (2002), a presença de hipotireoidismo (clínico ou subclínico) em pacientes com TBH se deve, em muitos casos, à ação do lítio ou da carbamazepina sobre a função tireoidiana. A observação de que a carbamazepina também pode desencadear hipotireoidismo é relevante, pois muitos psiquiatras desconsideram esta possibilidade e substituem o lítio pela carbamazepina em pacientes com TBH que desenvolvem hipotireoidismo após o uso do lítio.O hipotireoidismo se relaciona com menor resposta ao tratamento medicamentoso e parece predispor ciclagem rápida em mulheres com TBH (Arnold, 2003). Nesses casos, faz-se necessário o acompanhamento conjunto com endocrinologista. Migrânea Esta síndrome constituída por cefaléias periódicas, muitas vezes unilaterais, acompanhadas de náusea, vômito e perturbações sensoriais, ocorre com freqüência seis vezes maior do que o esperado pelo acaso (Arnold, 2003). O valproato de sódio pode ser uma opção nos pacientes com TBH e migrânea, visto que se mostrou eficaz no tratamento dos episódios de cefaléias. Obesidade A obesidade é fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2, doença coronariana, hipertensão arterial e doenças cerebrovasculares. Daí a importância de identificá-la, tratá-la e, idealmente, preveni-la em pacientes com TBH. Da mesma forma que o hipotireoidismo, o sobrepeso e a obesidade são em geral conseqüências de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento do TBH, notadamente do uso continuado de antidepressivos, antipsicóticos ou lítio. As mulheres são mais suscetíveis a esse efeito colateral (Arnold, 2003). Por outro lado, uma revisão sistemática muito recente (McElroy et al., 2004) sugere enfaticamente que a coocorrência de TBH e obesidade é maior do que a esperada em função de fatores iatrogênicos e do acaso. Diabetes Alterações no metabolismo da glicose têm sido associadas aos transtornos afetivos, tanto uni quanto bipolares. Cassidy et al. (1999) inclusive sugerem que episódios maníacos poderiam predispor o aparecimento de diabetes melito. A importância dessa observação reside no fato de que a detecção precoce e a intervenção terapêutica do diabetes pode minimizar o risco de aparecimento de doença vascular cerebral que, por sua vez, está associada à piora do transtorno bipolar. Além disso, medicações psicotrópicas podem aumentar o risco de desenvolvimento de diabetes, tanto direta quanto indiretamente. Fonte: SANCHES ET AL.Revista de Psiquiatria Clínica. disponível em : http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/71.html