IMPACTO DA COMORBIDADE NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO TBH

Diagnóstico O diagnóstico de um transtorno psiquiátrico já é difícil em muitas ocasiões. O que dizer então do diagnóstico de uma comorbidade? Além disso, não é tarefa isenta de riscos. O primeiro deles diz respeito a se fazer um segundo diagnóstico quando, na verdade, o que o paciente apresenta não é outro transtorno e sim manifestações do próprio TBH que mimetizam outro quadro. Nunca é demais lembrar que não existem comorbidades de sintomas, mas sim de doenças ou transtornos. O segundo risco envolve o não- reconhecimento de um segundo (ou terceiro) transtorno que o paciente apresente concomitantemente com o TBH. Em outras palavras, uma coisa é o diagnóstico diferencial (Esse paciente tem TBH ou outro transtorno?) e outra são os diagnósticos associados, as comorbidades (Esse paciente tem TBH e que outros transtornos?). Como sempre, quem paga o preço por um engano do médico assistente é o paciente. E esse preço pode ser elevado. A não-identificação de uma comorbidade implicará resposta parcial ao tratamento (na melhor das hipóteses) com conseqüente maior morbidade e maior chance de complicações. Em contrapartida, a confusão de manifestações de TBH com sintomas de outros transtornos psiquiátricos poderá resultar em excessos terapêuticos.Em vista do que foi apresentado, é obrigatório, quando se faz o diagnóstico de TBH, que se investigue a presença de transtornos de ansiedade. A suspeita dessa comorbidade deve ser ainda maior nos pacientes que não estejam respondendo satisfatoriamente ao tratamento e/ou tenham problemas relacionados com abuso de álcool ou drogas, visto que essa é a complicação mais comum nesses casos (Kessler et al., 1997). Tratamento De modo geral, o tratamento dos casos de comorbidade é mais trabalhoso, exige conhecimento mais aprofundado de psicofarmacologia, com resultados muitas vezes frustrantes. A adesão dos pacientes é menor, sua resposta ao tratamento não é tão boa e, conseqüentemente, a remissão é mais difícil de ser atingida.O princípio geral do tratamento de qualquer paciente com transtorno bipolar, com ou sem comorbidade, está baseado no uso dos estabilizadores do humor. Isso implica risco de interações com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos, necessários em várias situações. As variadas modalidades psicoterapêuticas, bem como grupos de apoio e de auto-ajuda, também podem contribuir de modo significativo na melhoria da qualidade de vida desses pacientes, porém não dispensam a necessidade do uso dos medicamentos.Todos os componentes de uma comorbidade devem ser alvo de tratamento. Mesmo que seja possível estabelecer seqüência cronológica para seu aparecimento, por exemplo, que num determinado paciente o transtorno de ansiedade social tenha precedido o surgimento do TBH e que ambos foram agravados por abuso de álcool, não é correto imaginar que, resolvendo o que apareceu primeiro, o resto melhore naturalmente. Transtornos de ansiedade Os antidepressivos, principalmente os de ação serotonérgica, são medicamentos de primeira linha no tratamento dos transtornos de ansiedade. O seu uso em pacientes com TBH entretanto, é mais complicado e exige maiores cuidados por pelo menos duas razões. Em primeiro lugar, pelo risco de indução de mania, de estado misto ou de ciclagem rápida. Mania (ou hipomania) relacionada ao uso de antidepressivos já foi relatada no curso do tratamento de todos os transtornos de ansiedade (Freeman et al., 2002). O segundo complicador é o risco de interação farmacocinética ou farmacodinâmica com os estabilizadores de humor (EH), base do tratamento farmacológico dos pacientes com TBH. Essa possibilidade de interação medicamentosa exige conhecimento psicofarmacológico aprofundado e mais atenção por parte do médico assistente.No sentido inverso, alguns efeitos colaterais dos antipsicóticos, muitas vezes necessários no controle dos sintomas do TBH, podem agravar o quadro clínico dos transtornos de ansiedade (Perugi et al., 1999).Os benzodiazepínicos ainda são muito utilizados no tratamento dos transtornos de ansiedade, embora cada vez mais como sintomáticos e coadjuvantes e não em monoterapia. São medicamentos seguros e bem tolerados mesmo quando usados em associação com antidepressivos, estabilizadores do humor e antipsicóticos. O alprazolam, o mais estudado deles no tratamento do TP, é também o mais problemático em pacientes com TBH pelo risco de desencadeamento de sintomas de hipomania (Freeman et al., 2002). O lorazepam se mostrou útil no tratamento de quadros de catatonia e agitação psicomotora e o clonazepam possui eficácia documentada em pacientes com TAS e TP.O tratamento farmacológico do paciente com TBH e transtorno de ansiedade quase sempre envolve a utilização de um EH. Acredita-se mesmo que a administração de antidepressivo antes do controle das oscilações de humor pode exacerbar os sintomas do transtorno de ansiedade. Não há evidências consistentes de que algum EH tenha efeito terapêutico específico nos transtornos de ansiedade, com a possível exceção de lítio para atenuação da impulsividade do TEPT. Também não há estudos comparando a eficácia dos EH em pacientes com TBH e os diferentes tipos de transtornos de ansiedade. Por isso, não é possível fazer recomendações sobre qual seria o melhor EH com base no transtorno de ansiedade comórbido (Freeman et al., 2002). Começam a surgir evidências, entretanto, de que nos pacientes com TBH e transtornos de ansiedade a resposta ao tratamento de manutenção com anticonvulsivantes é pior (Henry et al. 2003). A sugestão de que a gabapentina poderia ser útil em pacientes com TBH e TAS ou TP comórbidos ainda precisa ser melhor investigada.Algumas vezes, o EH é utilizado como profilático quando há indicação de antidepressivo. Nessas circunstâncias, mesmo quando o TBH está bem controlado, a introdução de um antidepressivo deve ser feita com cautela e com monitorização de sinais/sintomas de hipomania ou estado misto. Os benzodiazepínicos, com exceção feita ao alprazolam, e algumas formas de psicoterapia são alternativas aos antidepressivos em pacientes com TBH e TP, TOC ou TAS comórbidos. A terapêutica farmacológica do TEPT, apesar de muito estudada nos últimos tempos, ainda não está bem definida. Problemas metodológicos (poucos estudos controlados, comorbidades freqüentes, maior parte dos estudos de curta duração – em transtorno com resposta terapêutica lenta – e parâmetros de melhora subjetivos) bem como as características do quadro (cujos componentes envolvem diferentes sistemas neurobiológicos) explicam esse fato. O lítio, a carbamazepina e o divalproato de sódio, entretanto, mostram-se promissores com base em relatos de caso e ensaios abertos. Seriam eles, então, os mais indicados em casos de comorbidade TBH-TEPT. O lítio parece ser a melhor opção nos casos com TBH clássico, que apresentem mania eufórica.A comorbidade com TOC, mais comumente encontrada em pacientes com episódios mistos do que em indivíduos com mania pura, apresenta um tratamento medicamentoso bastante complexo, com resultados nem sempre satisfatórios. Há evidências de eficácia dos estabilizadores do humor no TOC, contudo fundamentadas principalmente em relatos de casos isolados, ainda necessitando de estudos controlados (Soares et al. 2002).Os antipsicóticos típicos e atípicos podem ajudar tanto no controle de pacientes com TOC quanto daqueles em fase de mania. Sugere-se, inclusive, que a olanzapina possa ser utilizada como estabilizador do humor. Dessa forma, estas medicações devem ser consideradas em pacientes com TOC e TBH, levandose em conta, porém, o risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas (Freeman et al., 2002). Transtorno de personalidade Com relação ao tratamento do transtorno borderline, a literatura tem mostrado resultados nada satisfatórios com antipsicóticos típicos e atípicos, anticonvulsivantes e antidepressivos. No entanto, alguns estudos mostram benefícios com o valproato de sódio e a lamotrigina. A vantagem da lamotrigina parece estar no fato de ela ser efetiva tanto na dimensão afetiva, quanto na dimensão não-afetiva dos sintomas presentes no transtorno borderline (Preston et al. 2004), mas essa impressão precisa ser melhor investigada. Transtornos alimentares Agentes usualmente empregados no tratamento do TBH também podem ser úteis no tratamento de sintomas dos TA e vice-versa. O uso de antidepressivos, por exemplo, é eficaz no controle de algumas manifestações dos TA, tais como episódios de compulsão alimentar e de vômitos auto-induzidos (Bacaltchuk e Hay, 2003). Mais uma vez, então, é válida a regra de se associar EH como profiláticos de indução de mania, de estado misto e de ciclagem rápida, ocorrências que dificultariam enormemente o manejo clínico do paciente. Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade O tratamento de pacientes com TBH e TDAH apresenta certas peculiaridades. O uso de estimulantes, primeira opção em crianças com TDAH, como também o de antidepressivos tricíclicos podem piorar o quadro do TBH. Inversamente, o carbonato de lítio, primeira opção em bipolar, não tem efeito terapêutico em TDAH. Segundo Hilty et al. (1999), a prioridade deve ser sempre a estabilização completa do humor, para então se proceder à terapêutica específica do TDAH. Obesidade Cada vez mais se acredita que a melhor forma de se lidar com esse problema é a orientação terapêutica precoce, pró-ativa, muitas vezes lançando mão de acompanhamento com nutricionista. Faz sentido pensar que EH que facilitem emagrecimento, como, por exemplo, o topiramato, fossem mais indicados nos casos de comorbidade de TBH com obesidade, bem como também que a sibutramina fosse segura e pudesse ser utilizada nesses casos, mas são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia e segurança. RECOMENDAÇÕES A comorbidade em pacientes com TBH, muito mais regra que exceção, é um fato e não um artefato devido a questões metodológicas dos estudos epidemiológicos como se chegou a pensar. Trata-se de fenômeno clínico dos mais relevantes com implicações em termos de diagnóstico, manejo clínico e prognóstico. Recomenda-se que sempre se mantenha presente sua possibilidade, para que seja possível sua identificação precoce em pacientes com TBH. Esse cuidado é particularmente indicado nos casos de resposta insatisfatória ao tratamento ou naqueles com apresentação mais complexa, quando então a anamnese detalhada deve ser complementada por informações dadas pelos familiares.O tratamento do paciente bipolar com comorbidade quase sempre envolve a utilização de um estabilizador do humor, quer seja como medicação primária ou como profilático quando se faz necessário o uso de antidepressivos – em pacientes com TP, TOC, TAS ou transtornos alimentares. Com base nos dados de literatura não é possível dizer que um estabilizador de humor seja melhor que outro em pacientes com transtorno bipolar em comorbidade com outros transtornos.Os benzodiazepínicos podem ser úteis como coadjuvantes na farmacoterapia desses pacientes, bem como também o emprego de técnicas de psicoterapia cognitiva e a grupoterapia. Fonte: SANCHES e tal. Revista de Psiquiatria Clínica. Disponível em :http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/71.html